Pessoas que enxergam mal mesmo de óculos podem ter Ceratocone ou Córnea em forma de cone
Alterações da visão podem ocorrer por vários motivos, em qualquer fase da vida e ter intensidades diferentes dependendo da causa. A córnea, um tecido transparente que recobre anteriormente a íris, porção colorida no centro do globo ocular, tem forma normalmente ovalada e regular permitindo que a imagem captada pelos olhos possa ser focada na retina (fundo do olho). As células nervosas da retina serão então responsáveis pela condução da informação visual ao nervo óptico e este por sua vez percorre um longo caminho no cérebro até o local diferenciado para reconhecer e interpretar a imagem recebida.
O ceratocone (ou córnea em forma de cone) é uma das alterações da curvatura da córnea que pode alterar muito a qualidade e a quantidade de visão de uma pessoa. É até possível que a visão seja tão prejudicada que o indivíduo portador desta alteração que tem sua visão medida sem correção de óculos, lentes de contato ou cirurgias corretivas ser considerado “legalmente cego” (pela falta de definição da imagem) mesmo que as demais estruturas do olho sejam absolutamente normais. Para que a visão de uma pessoa seja perfeita vários tecidos e estruturas precisam ser normais. No caso de um problema como o do ceratocone que leva a alteração do formato da córnea, que aos poucos vai adquirindo a forma de um cone, a qualidade da visão sofre alterações gradativas e evolutivas. Esta alteração geralmente ocorre nos dois olhos e geralmente com intensidade e evolução variáveis, acomete principalmente adultos jovens e pode manifestar-se em qualquer idade. Provavelmente esta doença ocorre por alteração genética das células da córnea, porém acredita-se também que pela forte associação entre prurido e ceratocone, que o ato de coçar os olhos possa ser um fator definitivo na evolução do ceratocone.
Muitas pesquisas têm sido feitas em vários centros dentro e fora do Brasil na tentativa de se conseguir determinar a melhor teoria para a causa do ceratocone, porém os anos passam e parece que muita investigação científica será necessária para esclarecer a causa definitiva desta doença que pode ser também multifatorial.
A grande preocupação do portador de ceratocone e de seus familiares está em descobrir o por que ? De onde veio? Como vai ser a evolução? Como interromper a evolução do cone? Se há algo que se possa fazer para prevenir a evolução? Se um indivíduo com ceratocone pode ter um filho com a mesma doença? E ainda como corrigir a visão sem causar um dano maior ao olho e como deve ser o acompanhamento do problema?
O ceratocone raramente aparece em recém-nascidos e bebês, mas se ocorrer pode interferir no desenvolvimento da visão de forma grave e às vezes irreversível. Pais com ceratocone ou astigmatismos muito altos e irregulares podem com maior frequência ter filhos com ceratocone. Uma recomendação clássica e que é válida como teste de visão para todos os bebês é a oclusão alternada de cada olho da criança e a observação do desempenho visual inicialmente com brincadeiras e brinquedos. Claro que este é um método rudimentar de medir visão, mas pode ser feito sem equipamentos, brincar e salvar o desenvolvimento visual de uma criança quando feito pela família. Se houver dúvidas, o médico oftalmologista tem como medir a visão mesmo em crianças sem possibilidade de verbalizar a informação. A doença tanto pode ser o primeiro sintoma de problemas oculares, quanto atingir indivíduos que já usam óculos. Nesse caso, a evolução da moléstia faz os portadores trocarem seguidamente de óculos e ainda continuarem ter alterações importantes da qualidade da visão.
Exemplos de ceratocone (visão externa do olho): leve, moderado, grave e muito grave.
Felizmente na maioria dos casos o portador de ceratocone tem todas as outras estruturas oculares normais, e tendo tido a chance de desenvolver sua visão nos primeiros anos de vida ele também terá chance de corrigir as alterações da visão com óculos, lentes de contato ou cirurgia e readquirir a visão necessária para uma vida normal. É muito comum o portador de ceratocone ser também míope. Nem todos os ceratocones ocorrem por determinação genética, alguns ocorrem secundariamente às cirurgias oculares ou à traumas que afinam a córnea e favorece o enfraquecimento da estrutura do tecido corneano. Por este motivo os pacientes que querem operar a miopia com laser devem ouvir e respeitar a opinião do oftalmologista que avalia as medidas da córnea no pré operatório definindo a indicação adequada de cirurgia.
Vários formatos de ceratocone existem, de acordo com sua localização na córnea, podem facilitar ou dificultar a adaptação de lentes de contato. Uma das formas mais simples e seguras de se chegar ao diagnóstico de ceratocone é com exame computadorizado da curvatura da córnea. Este exame chamado de topografia da córnea pode ser feito com preferencialmente com dois tipos de aparelho: o Topógrafo ou Tomografia (Pentacam). O equipamento que realiza a tomografia do segmento anterior (o Pentacam) mede na córnea não só curvatura mas também a espessura e a elevação anterior e posterior do tecido. Estes dados mais completos facilitam a avaliação das medidas que são feitas para diagnóstico e acompanhamento de cada olho em cada paciente. Este sistema permite também a medida de várias estruturas como as dimensões da câmara anterior do olho e a posição volume e transparência do cristalino.
Os óculos podem ser usados em pacientes com ceratocone, porém nem sempre conseguem proporcionar ao paciente boa visão visto que o formato das lentes de óculos não acompanha as irregularidades da córnea. Nas situações de alterações da córnea com ceratocone mais avançado a correção da visão deverá ser com lentes de contato ou cirurgia.
Vários materiais, tipos e formatos de lentes de contato podem ser testados e se a adaptação de lentes de contato for bem sucedida poderá restabelecer visão normal ao indivíduo, poupando-o de vários riscos que podem ocorrer com os procedimentos cirúrgicos.
Evolução e tratamento
A dificuldade na adaptação de lente no paciente com ceratocone está também vinculada à grande variação de curvatura que este tipo de paciente apresenta que conseqüentemente leva à alterações de grau. Durante o estágio evolutivo da doença as mudanças podem ser rápidas. Freqüentemente os portadores de ceratocone referem constantes mudanças de grau dos seus óculos. Na maioria dos casos (+ ou – 80%) o uso de óculos ou lentes de contato rígidas, são suficientes para garantir uma visão satisfatória para o paciente. A progressão da doença é muito variável, enquanto alguns evoluem lentamente, uma minoria tem evolução rápida, necessitando de lentes de contato rígidas ou quando estas não tem mais efeito corretivo algum, o tratamento cirúrgico está indicado. O fato do paciente portador de ceratocone usar lente de contato não impede a evolução da doença.
O transplante de córnea pode ser indicado quando nenhuma outra solução menos invasiva reabilita o paciente. O transplante de córnea ainda é o único procedimento, apesar do risco de complicações, como altos astigmatismos, anisometropia (diferença de grau de um olho para outro) , rejeição, infecção, glaucoma (pressão alta), catarata e doenças relacionadas a superfície ocular.
Os implantes de anéis intra-corneanos, são indicados para os casos de ceratocone inicial ou de intensidade moderada. Neste procedimento são colocados anéis de material inerte acrílico na espessura da córnea no intuito de criar uma área de maior rigidez e consequentemente servir de sustentação para um tecido corneano pouco resistente.
Um dos problemas no acompanhamento dos pacientes com ceratocone é a detecção da evolução da doença que até recentemente não poderia ser preventivamente tratada. O ¨Crosslinking¨ vem se tornando uma opção terapêutica com o intuito de impedir a evolução do ceratocone. É uma alternativa pouco agressiva que age no mecanismo fisiopatológico da doença, modificando as ligações entre as fibras de colágeno. Aplicado há vários anos em fase experimental, inicialmente na Alemanha e Suíça e em alguns países da Europa, com resultados animadores pois foi possível observar-se que a maioria dos pacientes estudados tiveram sua doença estabilizada após o tratamento.
O “CrossLinking” do colágeno corneano deve tornar-se uma opção menos invasiva, diminuindo eventualmente a necessidade de transplante de córnea no futuro dos pacientes tratados no momento adequado. O anel intra-estromal pode ser usado concomitantemente ou separadamente ao tratamento com o crosslinking, é também uma alternativa para aumentar a rigidez da córnea.
As técnicas de transplante de córnea estão muito desenvolvidas mas esbarram em problemas como: a espera por uma córnea doada (atualmente a espera é pequena), a cicatrização e a reabilitação visual gradativas e por períodos prolongados . Depois da cirurgia existe também a possibilidade de rejeição da córnea transplantada, este evento é raro porém pode ser determinante para o insucesso do procedimento.
Quando se indica um transplante de córnea também deve-se discutir a possibilidade de se efetuar um transplante penetrante (com troca de toda espessura da córnea) ou um transplante lamelar com troca apenas da lamela anterior. No transplante lamelar apenas parte da córnea será transplantada, nesta situação acredita-se que a reabilitação possa ser mais rápida e com menor risco de rejeições graves. O processo de cicatrização do transplante de córnea é lento e assim também é a retirada dos pontos de sutura de qualquer um dos transplantes. Somente depois de retirados todos os pontos é que será definida a graduação final e se necessário indicar a correção da graduação residual com óculos, lente de contato ou Laser.
No paciente com ceratocone o objetivo é corrigir a visão da melhor forma possível, com o menor risco e com o maior conforto, proporcionando consequentemente a qualidade de vida. Como alguns destes conceitos são subjetivos e variam entre os indivíduos cabe ao médico e ao paciente tentar a melhor interação pessoal possível no processo decisório sobre o, tratamento ideal.
Referências bibliográficas do crosslinking
1. Caporossi A, Baiocchi S, Mazzotta C, Traversi C, Caporossi T. Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking of corneal collagen: preliminary refractive results in an Italian study. J Cataract Refract Surg. 2006;32(5):837-45
2. Kymionis G, Portaliou D.Corneal crosslinking with riboflavin and UVA for the treatment of keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1143-4
3. Kohlhaas M, Spoerl E, Schilde T, Unger G, Wittig C, Pillunat LE.Biomechanical evidence of the distribution of cross-links in corneas treated with riboflavin and ultraviolet A light. J Cataract Refract Surg. 2006;32(2):279-83
4. Mazzotta C, Balestrazzi A, Baiocchi S, Traversi C, Caporossi A. Stromal haze after combined riboflavin-UVA corneal collagen cross-linking in keratoconus: in vivo confocal microscopic evaluation. Clin Experiment Ophthalmol. 2007 Aug;35(6):580-2.
5. Mazzotta C, Balestrazzi A, Traversi C, Baiocchi S, Caporossi T, Tommasi C, Caporossi A. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans. Cornea. 2007;26(4):390-7
6. Mazzotta C, Traversi C, Baiocchi S, Sergio P, Caporossi T, Caporossi A. Conservative treatment of keratoconus by riboflavin-uva-induced cross-linking of corneal collagen: qualitative investigation. Eur J Ophthalmol. 2006;16(4):530-5.
7. Mencucci R, Mazzotta C, Rossi F, Ponchietti C, Pini R, Baiocchi S, Caporossi A, Menchini U. Riboflavin and ultraviolet A collagen crosslinking: in vivo thermographic analysis of the corneal surface. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):1005-8
8. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea. 2007;26(4):385-9.
9. Spörl E, Huhle M, Kasper M, Seiler T. Increased rigidity of the cornea caused by intrastromal cross-linking. Ophthalmologe. 1997;94(12):902-6.
10. Wollensak G, Aurich H, Pham DT, Wirbelauer C. Hydration behavior of porcine cornea crosslinked with riboflavin and ultraviolet A. J Cataract Refract Surg. 2007;33(3):516-21
11. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-7
12. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(4):356-60
13. Indications and contraindications show cross-linking results still preliminary. OSN SuperSite Breaking News 9/14/2008.