EMMERSON BADARÓ MD, PHD
EPIDEMIOLOGIA
Oclusão venosa retiniana é uma causa frequente de perda visual, acometendo 0,1-0,5% da população de adultos e idosos. Após a retinopatia diabética, é a principal causa de perda visual por patologia vascular retiniana.
Oclusões retinianas podem ser divididas em oclusão de veia central (OVCR) da retina, oclusão hemisférica e oclusão de ramo venoso retiniano (ORVR).
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco mais importantes são hipertensão arterial sistêmica e idade avançada. Fatores sistêmicos: diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, distúrbios de coagulação, infarto agudo do miocárdio prévio, vasculites sistêmicas. Fatores oculares: glaucoma, aumento de pressão intra-ocular, drusa de papila, papila inclinada, oclusão venosa prévia, comprimento axial curto, compressões oculares externas. Medicações: contraceptivos orais, diuréticos, abuso de esteroides anabolizantes, terapia com interferon. Infecções: HIV, sífilis, herpes zoster. Outros: fumo, baixo nível educacional, índice de massa corporal elevado, desidratação, gravidez.
ETIOLOGIA
Na maioria dos casos, a doença arterial retiniana é o fator predominante para a oclusão venosa. No caso da OVCR, isso se dá pois a veia e a artéria compartilham a mesma adventícia na lâmina crivosa, e o aumento da rigidez artéria compromete a circulação das veias ao redor. No caso das oclusões de ramo, a combinação de compressão por parte das artérias nos pontos de cruzamentos arterio-venosos, alterações degenerativas nas paredes das veias e estados de hipercoagulabilidade colaboram para o seu aparecimento.
CLÍNICA
Os sintomas da oclusão venosa dependem do local acometido e da severidade da oclusão. Eles resultam da combinação de isquemia retiniana, exsudatos, edema macular e hemorragias intra-retinianas. Em geral, a queixa do paciente é baixa de acuidade visual unilateral, súbita e indolor. Além disso, podem ocorrer perda de campo visual, ou até quadros assintomáticos.
DIAGNÓSTICO
Oclusões venosas agudas podem ser diagnosticadas clinicamente através de fundoscopia, onde podem ser visualizados aumento da tortuosidade venosa no local acometido, hemorragias intra-retinianas superficiais e profundas, exsudatos duros, exsudatos algodonosos, edema retiniano e edema de disco.
COMPLICAÇÕES
Complicações da ORVR incluem edema de mácula, maculopatia isquêmica, neovascularização retiniana, formação de macroaneurismas e de telangiectasias, descolamento de retina e hemorragia vítrea. Complicações da OVCR incluem o temido glaucoma neovascular (glaucoma dos 100 dias), que tem tratamento e prognóstico desafiadores, com altos índices de cegueira e phthisis bulbi.
TRATAMENTO
Devido ao paciente com oclusão venosa apresentar frequentemente fatores de risco cardiovasculares, é importante que seja avaliado sistemicamente de forma a tratar das patologias que possam ameaçar sua vida. A oclusão venosa é, isoladamente, um fator associado ao aumento de mortalidade cardiovascular. O tratamento da oclusão venosa pode ser direcionado à sua etiologia ou às suas complicações. Hemodiluição, anticoagulantes sistêmicos, estreptoquinase, dentre outros tratamentos já foram testados, com eficácia visual controversa; desta forma, não devem ser encorajados.
A realização de fotocoagulação retiniana está indicada em casos de neovascularização retiniana em casos de ORVR (Figura 3) ou de segmento anterior (íris ou ângulo) em OVCR.
O tratamento do edema macular secundário a oclusão deve ser feito prontamente, já que danos permanentes aos fotorreceptores ocorrem nos primeiros 3 meses após a oclusão. Durante muito tempo laser de mácula foi considerado o gold-standart para tratamento do edema macular secundário a ORVR. Corticóides evitam a quebra da barreira hemato-retiniana por, entre outros mecanismos, indiretamente inibir o VEGF e outros mediadores inflamatórios, incluindo interleucinas e prostaglandinas, protagonistas críticos na via final para a isquemia retiniana. A injeção intravítrea ou implante de corticóide permite altas concentrações intra-oculares, minimizando de absorção e efeitos colaterais sistêmicos. Efeitos colaterais com seu uso incluem a formação de catarata e aumento da pressão intra-ocular.
O uso de agentes anti-VEGF Ranibizumabe (LucentisR), Aflibercept (EyleaR) e o off-label Bevacizumabe (AvastinR) revolucionaram o tratamento edema macular. Através da administração intravítrea, os anti-VEGF reduzem a espessura retiniana, melhoram a acuidade visual. O efeito dura cerca de 4-8 semanas e múltiplas injeções são necessárias na maioria dos casos para manter o nível de acuidade visual. Tratamentos combinados, i.e. laser + injeções ou associação de drogas a serem injetadas, devem ser avaliados individualmente. Diversos clinical trials estão sendo realizados no momento e novas opções de tratamento estão em estudo para melhorar a acuidade visual e reduzir o número de complicações.
PROGNÓSTICO
Fatores que indicam prognóstico desfavorável incluem idade avançada, duração e intensidade da baixa visual, duração e intensidade do edema macular e, principalmente, presença da forma isquêmica da oclusão.