A degeneração macular relacionada à idade é responsável por perda visual grave e é a principal causa de cegueira sob o ponto de vista legal nos pacientes com mais de 50 anos de idade. É doença ocular degenerativa caracterizada nas fases iniciais por alterações do epitélio pigmentado da retina e presença de drusas, sem comprometimento significante da função visual. Pode evoluir para atrofia geográfica, neovascularização coroidiana, exsudação subretiniana ou cicatriz fibrosa macular, com baixa acentuada da visão.
A forma seca, atrófica ou não neovascular, é caracterizada pela evolução lenta de atrofia de contornos geográficos na área macular e corresponde a 80% dos casos.
Quando aparece membrana neovascular coroidal ou cicatriz disciforme caracteriza-se a forma “úmida”, exsudativa ou neovascular que ocorre em 20% dos casos. Embora de prevalência menor é responsável por cerca de 80% da baixa acentuada da visão por degeneração macular relacionada à idade. A membrana neovascular coroidal é o crescimento de neovasos sub-retinianos com vazamento de fluídos, lipoproteínas ou sangue. A evolução espontânea desse processo leva à formação de tecido fibroso e cicatricial sub-retinianas com desorganização da mácula e conseqüente perda de visão central.
Baseando-se nos achados oftalmoscópicos, biomicroscópicos e angiofluoresceinográficos, o complexo ou lesão neovascular pode apresentar três componentes:
1- membrana neovascular coroidal clássica (áreas bem delimitadas de hiperfluorescência precoce com vazamento intenso e uniforme tardio que geralmente borram as margens da lesão);
2- membrana neovascular coroidal oculta (deslocamento do epitélio pigmentário fibrovascular e/ou vazamento tardio de origem indeterminada);
3- fatores associados (bloqueio da fluorescência por sangue ou fibrose e descolamento seroso do epitélio pigmentário).
A angiografia com a indocianina verde facilita a identificação das membranas neovasculares coroidais ocultas, permitindo a reclassificação de alguns casos para membranas neovasculares coroidais presumidas bem definidas.
Nos casos de membrana neovascular coroidal bem definida, extrafoveal ou justafoveal, os resultados com o tratamento por laser são melhores do que os da observação. Este tratamento baseia-se na destruição dos neovasos por fotocoagulação, não seletiva, causando danos à parte externa da retina, incluindo os fotorreceptores que estão justapostos ao epitélio pigmentado da retina e à membrana neovascular coroidal, levando à formação de cicatriz fibroglial e escotoma visual. Nas lesões subfoveais, embora exista vantagem a partir de um ano de evolução do tratamento a laser o método é de difícil aceitação por levar à perda imediata e permanente da acuidade visual.
Termoterapia transpupilar é técnica em que o calor é liberado de forma subclínica utilizando laser de diodo de 810 nm que causa hipertermia localizada. O tratamento minimiza a coagulação tecidual circunjacente, privilegiando a penetração profunda na coróide e no epitélio pigmentado da retina.
A terapia fotodinâmica com a verteporfirina é uma estratégia desenvolvida e eficaz para subtipos específicos de membranas neovasculares da coróide (clássica, predominantemente clássica, lesões até 4 diâmetros papilares ou de inicio recente até 3 meses) que visa obtenção de um dano seletivo aos neovasos com preservação da retina neurossensorial sobre a lesão. Baseia na exposição dos tecidos tratados com corantes fotossensibilizantes à luz (laser) de baixa irradiância e com comprimento de onda específico a ser absorvido pelo corante para provocar efeitos fotoquímicos. A terapia fotodinâmica é processo de duas etapas: 1) administração intravenosa do corante fotossensibilizante e 2) irradiação da luz. O corante fotossensibilizante fica retido no tecido neovascular permitindo o tratamento seletivo. A oclusão da vasculatura é importante mecanismo que ocorre por dano às células endoteliais, com subseqüente aderência e desgranulação plaquetária, assim como a formação de trombo. A terapia fotodinâmica com a verteporfirina oclui seletivamente a membrana neovascular sem destruir significativamente a retina neurossensorial sobrejacente à lesão e pode ser utilizada para tratar grandes lesões de neovascularização sem apresentar efeitos deletérios significativos à visão na maioria dos casos.
Outra modalidade de tratamento para membrana neovascular coroidal sendo investigada é o tratamento do vaso nutridor usando angiografia de alta velocidade com indocianina verde para identificar o sítio de crescimento ou a artéria aferente da membrana neovascular coroidal e tratá-la com laser de diodo de 810 nm, cuja ação é intensificada por aumento de sua absorção pela indocianina verde.
Os fármacos antiangiogênicos administrados por meio de injeção intra-ocular, intra-vítrea (bevacizumabe, ranibizumabe, aptâmero anti-VEGF 165) ou por meio de depósito justaescleral posterior (Anecortave), ocupam atualmente lugar de destaque, pois apresentam o potencial de evitar os efeitos danosos provocados pela laserterapia no tecido macular, diminuir a taxa de recorrência pós-tratamento e ainda impedir preventivamente a evolução para a forma exsudativa. A triancinolona intra ou periocular tem sido administrada como tratamento antiinflamatório e anti-permeabilidade vascular complementar.Modalidades de tratamento cirúrgico sendo investigadas são exérese da neovascularização sub-retiniana, translocação de mácula, transplante do epitélio pigmentado da retina e epitélio iriano autólogo na mácula.
A reabilitação destes pacientes com auxílios ópticos para visão subnormal visam a ampliação da imagem para melhor utilização da visão residual perilesional principalmente para leitura de perto.
A suplementação vitamínica antioxidante (A, C, E), zinco, ß-caroteno, luteína e selênio tem sido amplamente estudada e mostra resultados promissores em alguns grupos de risco (drusas grandes tipo moles em um olho e degeneração macular avançada no contra-lateral) na prevenção das formas mais graves da degeneração macular relacionada à idade.
Prof. Dr. Michel Eid Farah
Diretor do CEOSP